Aspects ORL dans le syndrome de Williams

Auteurs: A.Doyen, M. Faucher, J. Wathour, F. Vander Linden et N. Deggouj - Cliniques universitaires St Luc, Bruxelles
Présenté  par Madame A. Doyen lors du colloque du 26 novembre 2011 à Bruxelles

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Introduction

Le syndrome de Williams-Beuren (SWB) est une maladie génétique rare dont la prévalence est estimée à 1/7.500 à 1/20.000 naissances et dont l’occurrence est identique quel que soit le sexe. Il s’agit d’une micro-délétion située sur la région q11-23 d’un chromosome 7 qui englobe environ 28 gènes dont le gène de l’élastine (ELN) et le gène de la LIM1 kinase (LIMK1). L’analyse du caryotype avec mise en évidence de la micro-délétion par immunofluorescence permet de confirmer la présence du syndrome suspectée sur base du phénotype.

Le phénotype du syndrome est composé de plusieurs anomalies dont les plus fréquentes sont : dysmorphie faciale, problèmes cardiovasculaires (sténose supravalvulaire aortique et des artères pulmonaires périphériques), difficultés de croissance, troubles comportementaux (grande sociabilité et hyperperactivité), hypercalcémie, anomalies du tissu conjonctif et retard mental léger à modéré (QI entre 40 et 76 avec une moyenne de 55).

Si l’hyperacousie est également un des symptômes récurrents (94%) et largement mentionné dans la littérature concernant les porteurs du syndrome de Williams-Beuren, des études de plus en plus nombreuses s’attardent aussi à l’analyse des déficits auditifs présents au sein de cette population particulière.

Il nous a semblé utile de réaliser une étude sur la population SWB suivie à Saint-Luc et de confronter nos résultats à la littérature récente afin de pouvoir optimaliser la prise en charge de ces patients, assurer un dépistage efficace des troubles auditifs et sensibiliser les équipes médicales, les patients et leur famille à cet aspect du syndrome.

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Hyperacousie et hypoacousie

L’hyperacousie est définie comme une réaction exagérée et inappropriée à un bruit, décrit comme insupportable alors qu’il n’est jamais perçu comme incommodant par une personne normale. On peut parler d’hyperacousie en cas de perception excessive de bruits environnementaux normaux et de phonophobie en cas d’aversion ou de crainte morbide de certains bruits normaux.
Elle est rapportée dans plus de 90% des cas de SWB et répond plus à la définition de réaction inappropriée qu’à des seuils d’audition anormalement bons, ce qui n’est retrouvé que dans 5% des cas dans une étude menée par Levitin &al en 2005 sur 118cas de SWB.

L’hyperacousie chez les personnes atteintes du SWB est généralement associée à une diminution d’acuité auditive sur les hautes fréquences similaire à la configuration d’une atteinte auditive liée à une surexposition aux bruits, alors que la plupart des cas d’hyperacousie dans la population dite normale présente une audiométrie normale (Johnson &al., 2001).

Cette atteinte auditive a un démarrage précoce et est apparemment progressive. La surdité, de tout type, est rapportée dans 60 à 70% des enfants SWB en âge scolaire et peut atteindre une prévalence de 90% chez l’adulte (Johnson, 2001- Chemiske, 2004 –Marler
2010).

Cette perte d’audition sur les hautes fréquences est liée entre autres, à un dysfonctionnement des cellules ciliées externes (CCE), ce qui se reflète dans la mesure des otoémissions acoustiques dont les amplitudes sont inférieures principalement dans les hautes fréquences. La surdité de perception(SP) est fréquemment accompagnée du phénomène de recrutement, c'est-à-dire d’une augmentation disproportionnée du volume perçu lors de l’augmentation du stimulus.

Les CCE jouent à la fois un rôle d’amplificateur dans le mécanisme cochléaire mais aussi un rôle de compression du son, non linéaire , quand l’intensité du stimulus augmente et leur atteinte entraine une élévation des seuils d’audition, un recrutement sonore, une difficulté à percevoir des sons très brefs et une difficulté à comprendre la parole dans un environnement bruyant (Oxenham and Bacon,2003). Leur dysfonctionnement peut s’expliquer par un mécanisme périphérique lié à l’haplo insuffisance du gène de l’élastine dans le SWB, ce qui peut mener à un mouvement désynchronisé des stéréocils des cellules ciliées et de là, à un retard d’activation du nerf cochléaire.

Une autre hypothèse plus récente encore (Nozomu Matsumoto,Rei Kitani and F Kalinec,2011) mais qui doit être validée, incrimine la LIMK1 (kinase) dans la régulation de la mobilité des CCE et de l’amplification cochléaire. L’activation ou l’inhibition des voies médiées par la LIMK1 régule l’amplification par augmentation ou diminution de l’électromobilité des CCE et de la longueur totale de ces cellules. Ceci résulte en une augmentation ou une diminution du gain. Suite à la modification de la longueur totale des CCE, le déplacement de la membrane tectoriale entraine un flot de liquide endolymphatique qui stimule les cellules ciliées internes(CCI). Mais un trouble de la régulation de ce système peut entrainer un excès de mouvement de cette membrane, du mouvement des flux agissant sur la touffe ciliaire des CCI et de là, augmenter le risque de blessure de cette touffe ciliaire et expliquer la surdité de perception constatée dans le SWB .

Si l’on considère que les troubles auditifs présentés sont liés à un problème dans le système afférent au niveau de la cochlée (CCE) ou du nerf auditif (désynchronisation des fibres du nerf auditif ou interaction dysfonctionnelle entre les terminaisons nerveuses et les CCI), on incrimine également le système efférent comme mécanisme étiologique possible par une diminution de la modulation apportée aux CCE lors d’exposition sonore plus intense. Attias et al., en 2008 ont montré chez des SWB une hyperexcitabilité du système efférent médial ,olivocochléaire (mesuré par l’inhibition des TEOAE en ipsilatéral lors d’une stimulation progressive controlatérale par bruit blanc) couplé à une absence de reflexe stapédien dans 62 à 86% des cas qui peut contribuer à l’hyperacousie et à la SP sur les fréquences aigües , induite par les bruits environnementaux.

Cherniske et al., en 2004, ont mis en évidence une configuration asymétrique de la surdité de perception sur les hautes fréquences , au détriment de l’oreille gauche, auprès d’une population d’enfants et d’adultes SWB. Cette asymétrie se retrouve également dans les surdités liées au bruit (NIHL : noise induced hearing loss) et dans d’autres types de surdités autoimmunes ou génétiques sans que l’explication ne soit certaine à ce stade malgré différentes hypothèses d’asymétrie développementale.

Otites moyennes aïgues (OMA)

Certaines études ont également mis en évidence la récurrence des OMA particulièrement en bas âge (50% dans le SWB par rapport à 41% dans la population générale). Dans la population générale, l’occurrence de l’OMA diminue avec l’âge scolaire (pour reprendre avec le milieu de la vie) alors que chez le SWB, le dysfonctionnement génétique de l’oreille moyenne entraine plus d’OMA et donc de surdité de transmission qui peut persister à l’âge adulte. Ici également, l’insuffisance en élastine joue un rôle important dans le fonctionnement de l’oreille moyenne, de la trompe d’eustache et de façon plus large, dans les tissus cartilagineux, musculaires et tendineux de la sphère ORL.

Retenons toutefois que l’incidence des surdités de transmission (ST) est moindre que celle des surdités de perception (SP) chez le SWB. Marler et al., rapportent en 2010 , 60% de SP ou mixte chez l’adulte SWB contre 6% dans la population générale et 22% de pathologie de l’oreille moyenne contre 17% dans la population normale adulte.

Le Syndrome de Williams et la musique

A contrario de la phonophobie, on peut signaler également le vif intérêt et le plaisir ressenti par les SWB à l’écoute de la musique et de certains bruits qu’ils trouvent séduisants. Leurs réactions émotionnelles à l’écoute sont intenses. Des hypothèses sont émises suite à des études des potentiels évoqués auditifs et au travers de l’utilisation de l’imagerie fonctionnelle par résonnance magnétique.


Les patients SWB montrent un traitement neural des stimuli musicaux différent par rapport au groupe témoin avec une activation moins focale des structures neurales (activation plus variable et plus diffuse notamment dans les sousrégions de l’amygdale, du cervelet et du tronc cérébral). Ceci amène à penser que les régions additionnelles recrutées chez les patients SWB forment la base de leur orientation accrue vers les stimuli acoustiques.

Résultats de l'étude UCL

Sur 30 sujets SWB, 14F et 16M, âgé de 4 à 51 ans, nous avons étudié la tympanométrie, l’audiométrie tonale et vocale et dans certains cas, l’analyse du réflexe stapédien et la recherche des seuils d’inconfort.

Tympanométrie : type I dans 80% des cas ; type II dans 20%

Reflexe stapédien (RS) : contrairement à la littérature, nous avons retrouvé un RS dans 9 cas sur les 10 analysés.

Audiométrie Tonale : 26 sujets sur 32 ont eu une audiométrie englobant le 125 et 8000Hz ; les autres ont eu une audiométrie allant de 250 à 4000Hz.

Prévalence des déficiences auditives (DA) : 53.13%. DA plus fréquente dans les groupes 1-10ans et >30 ans.

Type de surdité : la DA est plus souvent transmissionnelle mais si l’on considère les SP et les SM ensemble, la répartition est identique.
Les ST sont bien sûr les plus fréquentes dans le bas âge et représentent d’ailleurs 100% des surdités dans le groupe 1-10 ans mais on constate une nette recrudescence des ST dans la tranche 21-30 ans. AU dessus de 30 ans, les surdités sont toutes perceptionnelles ou mixtes.
La répartition des types de surdité est plus homogène chez les garçons.

Qualité des surdités : les surdités bilatérales sont majoritaires. La symétrie semble dominer légèrement. Si on rapporte la qualité de la DA au sexe et à l’âge, on retrouve plus de surdité bilatérale dans le groupe âge et le groupe sexe qui présente des ST et plus de surdité asymétrique ou même unilatérale dans les groupes qui présentent des SP.

Classe des surdités : tous les patients atteints de DA présentent une surdité légère à moyenne avec une nette prévalence pour les surdités légères mais la sévérité de la surdité croît en fonction de l’âge.

Différence inter-fréquentielle : on retrouve une différence significative (test de Student pour échantillon indépendants (OG et OD) entre la somme des réponses obtenues pour le 8000Hz et celles obtenues aux fréquences 250-500-1000 et 2000Hz.
L’oreille gauche présente plus fréquemment une hypoacousie que l’oreille droite (seuils > 20 dB) comme on le retrouve dans la littérature pour les NIHL.

Seuils d’inconfort : le seuil d’inconfort normal est généralement défini par une intensité ≥100 dB. On retrouve , comme dans la littérature, 90.63% de nos patients qui présentent une hyperacousie sur base de seuils d’inconfort < 80 dB, ce qui définit un type d’hyperacousie très invalidant chez des personnes normales et qui touche l’ensemble ou une grande partie de la plage fréquentielle (seuils entre 73 et 81dB en fonction des fréquences).

Propositions de Marler dans la littérature de 2010 :
Pour l’évaluation auditive, Marler recommande une tympanométrie de préférence multifréquentielle pour identifier les petites modifications de masse ou de rigidité de l’oreille moyenne. Il recommande une analyse des DPOEA par balayage fréquentiel entre 1500 et 6000 Hz et une analyse du mécanisme de compression cochléaire par la recherche du DPOEA I/O (In/Out) sur 4000Hz particulièrement chez les enfants qui ont des résultats normaux à l’audiométrie comportementale.

Cette étude des DPOEA permet d’identifier précocément les dysfonctionnements cochléaires et la susceptibilité de l’oreille au bruit.
Il recommande de ne pas faire la tympanométrie en début de testing et d’alterner les tests d’audiométrie tonale avec les tests en vocale pour une
meilleure participation de l’enfant. Par ailleurs, il recommande d’éviter la recherche des reflexes stapédiens étant donné l’hypersensibilité significative de ces oreilles aux sons. Etant donné le caractère progressif de la DA, une surveillance annuelle est conseillée.

Pour les recommandantions thérapeutiques, conseiller une place centrale au premier rang en classe avec un système FM qui a montré son efficacité pour la perception de la parole dans des conditions bruyantes scolaires ou universitaires
(Anderson and Goldstein, 2004).

Vu leur susceptibilité aux bruits et tant que les facteurs qui interviennent dans cette susceptibilité ne sont pas clairement établis, il y a lieu d’éviter les thérapies d’entrainement ou de conditionnement aux bruits tels que cela avait été proposé précédemment.
Bien entendu, tous les conseils de protection de l’oreille face aux bruits doivent être donnés et répétés aux patients et à leur famille et notamment expliquer que la présence d’une surdité n’est pas une protection contre une atteinte secondaire liée au bruit !

Conclusion

La haute prévalence de surdité retrouvée dans le SWB nécessite qu’on la recherche par des méthodes adaptées et qu’on la soigne car finalement, qu’elle soit uni ou bilatérale, de transmission ou de perception, liée à des mécanismes cochléaires ou de l’oreille moyenne, toute atteinte auditive a des conséquences sérieuses sur le développement des personnes, et particulièrement de celles qui présentent un handicap , dans les domaines de l’acquisition du langage, de la perception de la parole dans le bruit et les capacités attentionnelles.

Références :

1/ Faucher Mathieu. Prévalence des problèmes auditifs sur un échantillon de
sujets présentant un syndrome de Williams. travail de fin d'étude en vue de
l'obtention du grade de Baccalauréat en audiologie à l'institut libre Marie-Haps

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